Протокол разногласий к акту медико экономической экспертизы. Порядок и результаты обжалования медицинскими организациями экспертных заключений страховых медицинских организаций. Скорая медицинская помощь

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН"

ПРИКАЗ

от 7 октября 2013 года N 0216

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТА ОБЖАЛОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ЗАКЛЮЧЕНИЙ СТРАХОВЫХ КОНТРОЛЯ

В целях оптимизации порядка рассмотрения претензий медицинских организаций по результатам медицинскими организациями (далее - претензий), и во исполнение Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемый Регламент обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Регламент).

2. Управлению организации защиты прав застрахованных граждан, правовому управлению, управлению бухгалтерского учета и отчетности ТФОМС Республики Татарстан обеспечить выполнение Регламента.

3. Управлению организации защиты прав застрахованных граждан разместить информацию о порядке направления претензий медицинскими организациями на Интернет-сайте ТФОМС Республики Татарстан в разделе "Медицинским организациям".

4. Контроль за исполнением Приказа оставляю за собой.

Директор
А.М.МИФТАХОВА

РЕГЛАМЕНТ ОБЖАЛОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ЗАКЛЮЧЕНИЙ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

1. Регламент обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Регламент), разработан в соответствии с:

- Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" ;

- Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" .

2. Настоящий Регламент определяет порядок взаимодействия страховых медицинских организаций (далее - СМО), медицинских организаций и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан (далее - ТФОМС Республики Татарстан) при рассмотрении претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проведенного страховыми медицинскими организациями (далее - претензий).

3. Медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов СМО путем направления претензии в ТФОМС Республики Татарстан.

4. Претензия оформляется в письменном виде по образцу, утвержденному Приказом ФФОМС от 01.12.2030 N 230 (Приложение N 1), и направляется с сопроводительным письмом на имя директора ТФОМС Республики Татарстан в дирекцию ТФОМС Республики Татарстан. На каждый оспариваемый акт экспертизы качества медицинской помощи/медико-экономической экспертизы СМО (далее - акт) оформляется отдельная претензия.

5. Одновременно с направлением претензии медицинская организация дополнительно предоставляет в ТФОМС Республики Татарстан материалы для ее рассмотрения:

Медицинские карты амбулаторного/стационарного больного и иную первичную медицинскую документацию, подтверждающую факт проведения медицинских услуг (или заверенные ксерокопии);

Информацию о дате поступления актов СМО в медицинскую организацию;

Копии актов и экспертных заключений СМО.

6. Претензии по результатам очных экспертиз качества медицинской помощи, проведенных СМО, ТФОМС Республики Татарстан не рассматриваются.

7. Претензии по заключениям специалистов-экспертов СМО и экспертов качества медицинской помощи по пунктам 4.1 (непредоставление первичной медицинской документации) и 4.6.1 (включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией) Перечня обязательств медицинских организаций, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, ТФОМС Республики Татарстан не рассматриваются.

8. В случае ненадлежащего оформления претензии, отсутствия необходимых материалов (в т.ч. при предоставлении копий первичной медицинской документации ненадлежащего качества), несоблюдения сроков направления претензия отклоняется ТФОМС Республики Татарстан в срок не более 5 рабочих дней со дня поступления, о чем медицинская организация информируется письмом с указанием обоснования отклонения.

9. В случае надлежащего оформления претензии и предоставления медицинской организацией всех необходимых материалов начальник отдела контроля качества медицинской помощи/медико-экономической экспертизы и исполнитель в течение 5 рабочих дней с момента поступления претензии принимают комиссионное решение о проведении/непроведении реэкспертизы по оспариваемым случаям медицинской помощи ТФОМС Республики Татарстан. Решение о рассмотрении претензии без организации реэкспертизы оформляется протоколом с мотивированным заключением.

10. При рассмотрении претензии по результатам экспертизы качества медицинской помощи исполнитель в течение 3 рабочих дней с момента принятия решения об организации реэкспертизы направляет материалы по претензии эксперту качества медицинской помощи, которому дано поручение о проведении повторной ЭКМП.

11. Эксперт качества медицинской помощи предоставляет экспертные заключения по оспариваемым случаям медицинской помощи в срок, указанный в поручении (при рассмотрении претензии - не более 10 рабочих дней).

12. Исполнитель в течение 5 рабочих дней с момента предоставления экспертом качества экспертных заключений формирует акты реэкспертизы и Решение ТФОМС Республики Татарстан (далее - Решение).

13. При рассмотрении претензии по результатам медико-экономической экспертизы исполнитель в течение 10 рабочих дней проводит реэкспертизу, формирует акты реэкспертизы и Решение.

14. В случае рассмотрения претензии без проведения реэкспертизы исполнитель формирует Решение в течение 5 рабочих дней после принятия соответствующего решения, оформленного протоколом.

15. К Решению, направляемому на согласование, прилагается лист согласования (приложение N 2).

16. Решение направляется исполнителем на согласование начальнику отдела контроля качества медицинской помощи/медико-экономической экспертизы, после его согласования - членам комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, состав которой утверждается приказом ТФОМС Республики Татарстан. Согласующие обязаны рассмотреть решение в срок не более 1 дня с момента поступления.

17. В случае отсутствия членов комиссии по объективным причинам согласование Решения считается завершенным при наличии согласования не менее 50% членов комиссии.

18. Решение должно быть подготовлено в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии.

19. В исключительных случаях по объективным причинам возможно удлинение сроков рассмотрения претензии. Информация о продлении сроков рассмотрения претензии с указанием оснований направляется служебной запиской директору ТФОМС Республики Татарстан.

20. По завершении согласования Решение направляется на подпись председателю комиссии - директору ТФОМС Республики Татарстан.

21. Копии Решения в течение 3 рабочих дней с момента подписания направляются исполнителем в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

22. При несогласии медицинской организации с Решением она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

23. Результаты реэкспертизы отражаются исполнителем в течение 3 рабочих дней с момента подписания решения в Процессинговом центре ТФОМС Республики Татарстан.

24. Копии Решений, содержащих финансовые санкции к медицинским организациям и страховым медицинским организациям, направляются исполнителем в течение 3 рабочих дней с момента подписания в правовое управление.

25. Специалист правового управления в течение 5 рабочих дней оформляет претензии в страховые медицинские организации и решения в медицинские организации, которые направляются в течение 3 рабочих дней с момента подписания в медицинские организации и страховые медицинские организации.

26. Учет исполнения претензий страховыми медицинскими организациями и решений медицинскими организациями ведется специалистами правового управления. Информация направляется ежеквартально членам комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций.

27. Управление организации защиты прав застрахованных граждан ежегодно представляет информацию директору ТФОМС Республики Татарстан по результатам рассмотрения претензий.

Приложение N 1. Претензия

Приложение N 1

медицинских организаций по результатам
контроля объемов, сроков, качества
и условий предоставления медицинской
помощи по обязательному медицинскому
страхованию, проведенного страховыми
медицинскими организациями

От ____________________________

(наименование медицинской

организации)

Претензия

В _________________________________________________________________________
(территориальный фонд ОМС)

Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную страховой

медицинской организацией __________________________________________________

(наименование СМО)

согласно акт(а, -ов) МЭЭ/ЭКМП N от 201 _ г. специалиста-эксперта/эксперта

качества медицинской помощи ______________________________________________,

по следующим причинам:

1. N полиса обязательного медицинского страхования ________________________

Сумма взаиморасчета ____________________________________________________

Обоснование несогласия _________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по __ застрахованным(-ому)

лицам(-у) на общую сумму _____________________ рублей.

Приложения:

1) ____________________________________________________________________

2) ____________________________________________________________________

3) ____________________________________________________________________

Руководитель

медицинской организации ___________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

"__" _____________ 201_ г.

Приложение N 2. Лист согласования решения ТФОМС Республики Татарстан по претензии _______________ от _____________ N __________

Приложение N 2
к Регламенту рассмотрения претензий
медицинских организаций по результатам
контроля объемов, сроков, качества
и условий предоставления медицинской
помощи по обязательному медицинскому
страхованию, проведенного страховыми
медицинскими организациями

Лист согласования решения ТФОМС Республики Татарстан по претензии _______________ от _____________ N __________

размер шрифта

ПРИКАЗ ФФОМС от 01-12-2010 230 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ СРОКОВ КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ... Актуально в 2018 году

XI. Обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля

Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования:

а) обоснование претензии;

б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

74. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

75. Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

76. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Одним из ключевых элементов взаимодействия страховых медицинских организаций (далее – СМО) и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) является контроль объемов и качества медицинской помощи, который осуществляется СМО путем проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (далее – КМП). Учитывая, что результаты экспертиз являются основаниями для применения финансовых санкций, они неизбежно становятся причиной разногласий медицинских организаций и СМО. Разрешение этих разногласий до 2010 г. осуществлялось в регионах РФ разными способами, включая создание согласительных комиссий, третейских судов. С момента вступления в силу Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) медицинские организации получили право обжаловать заключение СМО по результатам контроля путем направления претензии в территориальный фонд ОМС (). Порядок обжалования заключений СМО по результатам контроля регулируется ст. 42 Закона № 326-ФЗ и разделом XI Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок).

В соответствии с указанными нормативными правовыми документами, обжалование заключений СМО по результатам контроля осуществляется медицинской организацией путем направления претензии в ТФОМС в течение 15 рабочих дней со дня получения акта экспертизы (медико-экономической или экспертизы КМП). Претензия оформляется в соответствии с рекомендуемой формой документа с указанием суммы взаиморасчета и обоснованием несогласия медицинской организации с суммой взаиморасчета, определенной СМО. Вместе с претензией медицинская организация направляет в ТФОМС материалы внутреннего и ведомственного контроля КМП, протоколы разногласий и иные материалы, которые могут способствовать разрешению спора.

↯ Больше статей в журнале

От ___________________________

(наименование медицинской

организации)

Претензия

В _____________________________________________________________________

(территориальный фонд ОМС)

Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную страховой медицинской организацией __________________________________________________

(наименование СМО)

согласно акт(а, -ов) МЭЭ/ЭКМП № ___ от _______________ 201_ г. специалиста-эксперта/эксперта качества медицинской помощи

__________________________________________________________________________,

по следующим причинам:

1. № полиса обязательного медицинского страхования ________________________

Сумма взаиморасчета _______________________________________________________

Обоснование несогласия ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по ___ застрахованным(-ому) лицам(-у) на общую сумму __________________ рублей.

Приложения: 1) Материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи на ______ лист(е, -ах);

2)_____________________________________________________________

3) ____________________________________________________________

Руководитель

медицинской организации ___________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

«__» _______________ 201_ г.

________________________

Территориальный фонд ОМС в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономических экспертиз и экспертиз КМП, результаты которых, в соответствии с ч. 4 ст. 42 Закона № 326-ФЗ, оформляются решением ТФОМС.

Решение ТФОМС направляется в СМО и в медицинскую организацию, в соответствии с ним СМО изменяет финансирование спорных случаев в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период). При несогласии медицинской организации с решением ТФОМС она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Результаты обжалования медицинскими организациями экспертных заключений страховых медицинских организаций ТФОМС Санкт-Петербурга

В 2013 г. в ТФОМС Санкт-Петербурга поступило 159 претензий из 39 медицинских организаций по 872 случаям экспертиз, которые выполнили восемь СМО. Общее количество оспариваемых случаев экспертиз, по сравнению с 2012 г., увеличилось в 4,2 раза, при этом наибольшее количество претензий по-прежнему поступало от медицинских организаций, оказывающих стационарную медицинскую помощь взрослому населению (далее – взрослые стационары) (75,3 и 80% случаев соответственно (табл. 1). Общее количество медицинских организаций, направивших претензии в 2013 г., по сравнению с 2012 г. увеличилось в 1,7 раза.

Таблица 1

Распределение претензий по группам медицинских организаций

В 2013 г. в состав оспариваемых случаев вошли заключения СМО по результатам 352 медико-экономических экспертиз (40,4%) и 520 экспертиз КМП (59,6%), проведенных экспертами КМП из территориального реестра экспертов КМП по Санкт-Петербургу (далее – реестр) (табл. 2). Соотношение оспариваемых результатов медико-экономических экспертиз и экспертиз КМП существенно не изменилось по сравнению с 2012 г. (48 и 52% экспертиз соответственно).

Результаты медико-экономических экспертиз, проведенных СМО, оспаривали преимущественно взрослые стационары и амбулаторно-поликлинические учреждения (далее – АПУ) (60,2 и 30,1% случаев соответственно), результаты экспертиз КМП – преимущественно взрослые стационары (85,6% случаев) (табл. 3).

Таблица 3

Распределение оспариваемых случаев по видам экспертиз и группам медицинских учреждений

В 2013 г. из 872 оспариваемых случаев 37 случаев (4%) не были приняты к рассмотрению ТФОМС в связи с нарушениями порядка их направления (сроки направления, форма претензии); 140 случаев (16%) не требовали проведения экспертных действий и были урегулированы путем устных и письменных разъяснений ТФОМС; 695 спорных случаев (80%) были приняты к рассмотрению в установленном порядке. По 263 случаям (40%) была проведена повторная медико-экономическая экспертиза специалистами-экспертами ТФОМС Санкт-Петербурга; по 432 случаям (60%) организована повторная экспертиза КМП с привлечением 32 экспертов КМП, включенных в реестр.

Повторные медико-экономические экспертизы

В 2013 г. по претензиям медицинских организаций проведены 263 медико-экономические экспертизы для проверки обоснованности заключений специалистов-экспертов пяти СМО (из девяти СМО, осуществляющих деятельности по ОМС в Санкт-Петербурге). Из общего количества повторных медико-экономических экспертиз 80,2% приходится на одну СМО (далее – СМО «Х»). По результатам повторных медико-экономических экспертиз заключения ТФОМС не совпали с заключениями СМО в 75,7% случаев, что заметно превысило показатель 2012 г. (49,7% случаев с расхождениями). Из общего количества обоснованных претензий медицинских организаций к результатам медико-экономических экспертиз 93% относится к результатам деятельности СМО «Х». В связи с этим, заключения данной СМО главным образом определили структуру и характер претензий медицинских организаций, а также общую структуру необоснованных заключений СМО в 2013 г. Причины, по которым результаты медико-экономических экспертиз были признаны необоснованными, не носили системного характера и были типичными для работы одной СМО. Среди этих причин преобладали 100% отказы в оплате страховых случаев и (или) предъявление штрафных санкций в случаях, когда в соответствии с договорными обязательствами СМО и медицинских организаций в Санкт-Петербурге, требовалось:

Осуществить удержание разницы стоимости тарифа, предъявленного к оплате и тарифа, который следовало применить (в связи с неправильным установлением медико-экономического стандарта);

Осуществить удержание стоимости медицинских услуг, обязательных для выполнения в рамках определенного медико-экономического стандарта.

К числу спорных вопросов, по которым решение ТФОМС совпало с решением СМО, в т. ч., относились:

Отказы в оплате оперативных вмешательств по дополнительным тарифам, включающим стоимость металлоконструкции, в случаях приобретения металлоконструкций за счет личных средств пациентов;

Отказы в оплате случаев оказания медицинской помощи за счет средств ОМС при наличии сведений о взимании платы с застрахованных лиц в рамках добровольного медицинского страхования.

Повторные экспертизы КМП

В 2013 г. по претензиям медицинских организаций выполнены 432 повторные экспертизы КМП для проверки обоснованности заключений 33 экспертов КМП, осуществляющих экспертную деятельность в качестве штатных сотрудников СМО (восемь экспертов), а также в качестве внештатных сотрудников, выполняющих экспертизы КМП по заданию СМО (25 экспертов).

Для проведения повторной экспертизы КМП привлекались эксперты КМП по 15 клиническим специальностям (табл. 4), имеющие первую или высшую квалификационную категорию (40,6%), ученую степень кандидата медицинских наук (46,9%), доктора медицинских наук (12,5%). Наибольшее количество экспертиз КМП проведено экспертами КМП по двум клиническим специальностям: кардиология (31%) и неврология (22,8%). По сравнению с 2012 г., увеличилось количество профилей медицинской помощи, по которым привлекались эксперты КМП (с 7 до 15); увеличилось абсолютное количество экспертиз КМП в рамках каждого профиля за исключением хирургии и пульмонологии.

Таблица 4

Распределение повторных экспертиз КМП

по клиническим профилям

Из общего количества повторных экспертиз КМП 90,7% приходится на две СМО.

Доля экспертиз КМП, в которых заключение ТФОМС не совпало с заключением СМО, составила 67%, что превысило показатель 2012 г. (50%). Из общего количества обоснованных претензий медицинских организаций к результатам экспертиз КМП 56,2% относится к результатам деятельности СМО «Х».

Основными причинами разногласий медицинских организаций и СМО по результатам экспертизы КМП в 2013 г. являлись:

Заключения СМО о допущенных дефектах обследования, постановки диагноза и проводимого лечения;

Выбор основания и размер финансовых санкций, применение штрафных санкций.

В 2013 г. из общего количества экспертиз КМП, в которых результаты повторных экспертиз не совпали с результатами первичных экспертиз КМП, 82,1% составили случаи необоснованного применения финансовых санкций; 7,6% – случаи несовпадения экспертных заключений о составе дефектов при оказании медицинской помощи; 10,3% – случаи несовпадения по составу дефектов и размеру санкций.

Среди случаев необоснованного применения СМО финансовых санкций по результатам экспертизы КМП можно выделить следующие:

Применение санкций без учета особенностей договорных отношений СМО и медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в Санкт-Петербурге, по отдельным основаниям. В частности, в 2013 г. не были предусмотрены санкции при обнаружении дефектов, создающих дополнительный риск ухудшения состояния пациентов, при отсутствии фактов, подтверждающих ухудшение состояния пациента, развитие нового заболевания;

100% отказ в оплате случаев оказания медицинской помощи при отказе медицинской организации в выдаче медицинских документов для проведения экспертизы КМП за пределами медицинской организации.

Все решения ТФОМС Санкт-Петербурга по спорным вопросам, имеющим системное значение для проведения СМО контроля в сфере ОМС, принимались коллегиально, с учетом разъяснений, полученных от ФОМС, Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга.

Всего в 2013 г., по результатам 695 реэкспертиз, организованных и проведенных ТФОМС Санкт- Петербурга, решение СМО о финансировании медицинской помощи было изменено по 489 случаям, что превысило аналогичный показатель в 2012 г. (70,3 и 49,7% случаев соответственно).

Особенностью анализируемого периода явилось то, что структуру и характер претензий медицинских организаций, а также общую структуру необоснованных заключений СМО в 2013 г. в Санкт-Петербурге главным образом обусловили результаты экспертной деятельности одной СМО. В связи с этим, выявленные дефекты не имеют системного характера для работы всех СМО в сфере ОМС субъекта РФ. Однако, с учетом количества медицинских организаций, направивших однотипные претензии в ТФОМС Санкт-Петербурга, эти дефекты были типичными для работы СМО «Х» в анализируемый период.

Вместе с тем, итоги работы ТФОМС Санкт-Петербурга по рассмотрению претензий медицинских организаций позволили установить ряд дефектов в тарификации медицинской помощи (медицинских услуг) в сфере ОМС, выработать единые подходы к применению финансовых санкций СМО по ряду оснований. Полученные по результатам проведенной работы данные учтены при организации плановых проверок СМО путем реэкспертиз в 2014 г.

заключения страховой медицинской организации

по результатам контроля

73. В соответствии состатьей 42Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9к настоящему Порядку).

Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования:

а) обоснование претензии;

б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

74. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

75. Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

(абзац введен ПриказомФФОМС от 16.08.2011 N 144)

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

76. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

XII. Организация территориальным фондом обязательного

медицинского страхования контроля при осуществлении

расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным

лицам за пределами субъекта Российской Федерации,

на территории которого выдан полис обязательного

медицинского страхования

77. Организация территориальным фондом обязательного медицинского страхования контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с разделами III-Vнастоящего Порядка.